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Achats centralisés de médicaments et assurance maladie : des prix en forte baisse, une couverture quasi universelle, de nouveaux défis pour la qualité et la viabilité

Étiquettes d’intégrité : Politique officielle / Données de suivi / Perspective externe / Alternative de gouvernance actuelle du FCM

La question de politique publique

Depuis décembre 2018, l’Administration nationale de la sécurité des soins de santé (NHSA) de Chine organise des achats centralisés de médicaments en volume (带量采购, « achats en volume ») : elle mutualise la demande des hôpitaux à l’échelle nationale et attribue les marchés au soumissionnaire qualifié le moins cher. Par ailleurs, le système d’assurance maladie de base couvre désormais environ 95 % de la population. La question de gouvernance est double : savoir si une concurrence par les prix aussi extrême préserve la qualité des médicaments et la fiabilité de l’approvisionnement, et si le fonds d’assurance maladie peut rester solvable alors que le vieillissement de la population fait grimper les coûts.

Ce que la politique fait bien

Le modèle d’achat s’attaque à un problème réel — les prix gonflés des médicaments — avec un mécanisme qui mérite d’être reconnu à sa juste valeur. Mutualiser les volumes et attribuer les marchés sur le prix a produit des économies importantes et documentées : sur les dix premiers cycles nationaux, 435 types de médicaments ont été couverts avec des baisses de prix moyennes d’environ 50 %, selon la NHSA ; le seul dixième cycle de décembre 2024 (62 médicaments, 385 produits retenus issus de 234 entreprises) a affiché des réductions moyennes supérieures à 70 %, certains génériques tombant à quelques centimes le comprimé. Les médicaments retenus doivent passer des évaluations de cohérence de qualité. Le programme a aussi montré une capacité d’apprentissage : après que l’industrie s’est plainte que des offres cassées menaçaient la qualité, le rapport d’activité du gouvernement 2025 a inscrit pour la première fois la supervision de la qualité des achats à l’ordre du jour, et les règles du 11ᵉ cycle (inscriptions ouvertes en septembre 2025) exigent des offres au moins égales au coût de production, une déclaration par les hôpitaux de la demande par marque et une justification publique des offres inférieures au prix de référence — un tournant explicite « anti-involution ».

Sur l’assurance, une inscription quasi universelle est une vraie réussite. Le bulletin statistique 2025 de la NHSA fait état de 1,33 milliard de participants à l’assurance maladie de base — une couverture maintenue à 95 % — avec des recettes du fonds de 3 590 milliards de yuans contre 3 010 milliards de dépenses, laissant un excédent courant du fonds mutualisé de 526 milliards de yuans. Les taux de remboursement restent d’environ 80 % pour les salariés urbains et 70 % pour l’hospitalisation des résidents. Une orientation du Conseil des affaires d’État d’août 2024 sur les mécanismes d’inscription de longue durée s’est attaquée à des menaces réelles — l’antisélection, la pression d’une vaste population flottante et la hausse des cotisations personnelles — avec des mécanismes de récompense et de délais de carence.

Ce que montrent les données

La question de la qualité n’est pas résolue, loin de là. Le reportage de Caixin sur le dixième cycle a documenté l’inquiétude de l’industrie : des centaines d’entreprises soumissionnaires, des prix retenus parfois proches du coût de production, et des médecins comme des patients s’interrogeant sur l’efficacité de génériques ultra-bon marché et sur la perte de choix à mesure que les hôpitaux s’engagent sur des volumes contractuels. Les responsables de la NHSA répliquent que tous les médicaments retenus passent des évaluations de cohérence et que le suivi de la qualité est en cours de renforcement. Ce sont des affirmations concurrentes de parties prenantes, pas une étude de qualité contrôlée ; aucun jeu de données public ne relie directement les lots achetés aux résultats de traitement, ce qui constitue en soi un manque de transparence.

Sur la viabilité, le fonds est actuellement excédentaire, mais les pressions sont structurelles : un vieillissement de la population, un taux d’hospitalisation de 21,86 % contre une moyenne d’environ 14 % dans l’OCDE (chiffres rapportés dans des analyses de politiques liées à la NHSA), et un reste à charge qui dissuade encore les personnes âgées de se soigner. L’inscription est aussi fragile à la marge — l’orientation de 2024 existe précisément parce que des jeunes en bonne santé choisissent de ne pas s’inscrire, et parce que la vaste population flottante du système fragilise la stabilité des inscriptions. Ce sont des données officielles et analytiques, pas une prévision d’insolvabilité du fonds ; elles indiquent la direction du risque, pas un verdict.

Le bilan historique du FCM

Aucune position contemporaine du Mouvement pour une Chine libre (FCM) sur le programme d’achats centralisés de médicaments ni sur la politique d’assurance maladie n’a encore été vérifiée. Les recommandations suivantes constituent une proposition de gouvernance actuelle et ne sont pas antidatées.

L’alternative de gouvernance du FCM

Une Troisième République devrait conserver les économies réalisées tout en rendant la qualité vérifiable et le fonds durablement transparent. Concrètement : (1) publier un jeu de données de surveillance de la qualité par médicament — taux de lots défectueux, déclarations d’effets indésirables et plaintes hospitalières de substitution pour chaque médicament acheté — actualisé chaque trimestre. (2) Donner aux médecins un droit formel de dérogation clinique : le droit de prescrire un équivalent non contractuel lorsque c’est documenté dans le dossier du patient, sans sanction pour l’hôpital. (3) Exiger de la NHSA la publication d’une projection actuarielle à 10 ans du fonds d’assurance maladie selon des hypothèses démographiques et de coûts publiées, actualisée tous les deux ans, avec des hypothèses ouvertes à un audit indépendant. (4) Plafonner le reste à charge en cas de maladie catastrophique en part du revenu du ménage, publié comme un droit opposable. (5) Rendre publiques sous forme expurgée les évaluations des offres d’achat — notes, pondérations de qualité et justification de chaque attribution — afin que la concurrence par le seul prix puisse être vue et contestée.

Comment mesurer le succès

  • Réduction moyenne des prix par cycle d’achat, comparée aux taux de lots défectueux au niveau des lots.
  • Taux publiés de dérogations cliniques des médecins et incidents d’interruption d’approvisionnement des hôpitaux.
  • Recettes, dépenses et solde cumulé du fonds d’assurance maladie, publiés chaque trimestre avec des projections actuarielles.
  • Incidence des dépenses de santé catastrophiques à la charge des patients parmi le quintile de revenus le plus bas.
  • Taux d’inscription des résidents et des salariés par groupe d’âge, pour suivre l’antisélection.
  • Satisfaction indépendante des patients quant à l’efficacité des médicaments et au choix.

Sources

Sections de gouvernance liées : Politique historique chinoise et réponses démocratiques ; Tableau de bord des politiques et résultats ; Schémas de gouvernance de la Troisième République ; Évolution des politiques et influence sociale.

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